FAP
Familiaire adenomateuze polyposis (FAP) is een erfelijke aandoening, veroorzaakt door een mutatie op chromosoom 5. FAP wordt gekenmerkt door het voorkomen van honderden tot duizenden poliepen in het maagdarmkanaal (met name in de dikke darm en endeldarm). Deze poliepen hebben een verhoogde kans om zich tot kanker te ontwikkelen. De poliepen beginnen te ontstaan in de tienerjaren en ontwikkelen zich vaak tot kanker rond 40-jarige leeftijd.
Poliepen (abnormale paddestoel-achtige of hobbelige vormsels) kunnen variëren in grootte van minder dan een millimeter tot meer dan 3 centimeter. Ze kunnen zo groot worden dat ze zelfs een deel van de darm obstrueren. Als patiënten met FAP niet behandeld worden, kunnen één of meerdere van deze poliepen zich ontwikkelen tot kanker. Bij FAP kunnen ook goedaardige huidtumoren en goedaardige tumoren van de weke delen en botten voorkomen. Dit betreft knobbeltjes / bobbels op de botten van de benen, armen, schedel en kaak; cysten van de huid; tanden die zich niet normaal ontwikkelen en sproetachtige plekjes op de netvlies. FAP wordt veroorzaakt door een mutatie in het zogenaamde APC-gen. Bij een aantal patiënten wordt FAP overgeërfd van de ouders, maar dat is niet altijd het geval (sporadische vorm).
A Beeld van FAP in de dikke darm
B Afbeelding van de poliepen bij endoscopie
C Vergroting van dikkedarm-poliepen
Wat is attenuated FAP?
In sommige families komt attenuated FAP (ofwel AFAP) voor. Dit is een milde vorm van FAP waarbij aangedane individuen minder poliepen ontwikkelen op een hogere leeftijd dan bij de typische FAP. Hoewel mensen met AFAP in het algemeen pas op hogere leeftijd darmkanker krijgen mensen met FAP, hebben ze toch grote kans op het krijgen van darmkanker tijdens hun leven. Als er in een familie wordt vermoed dat er sprake is van AFAP, is het belangrijk dat familieleden worden gescreend door middel van een darmscopie waarbij de gehele dikke darm wordt bekeken (coloscopie) en niet alleen het laatste stuk (sigmoïdoscopie), omdat de poliepen bij AFAP niet evenredig over de dikke darm verspreid zitten.
Hoe wordt FAP overgeërfd?
Mensen met FAP hebben 50% kans om de ziekte door te geven aan hun kinderen. De aandoening kan worden overgedragen, ook al is bij iemand de dikke darm verwijderd. Kinderen die het afwijkende gen niet hebben geërfd, kunnen de aandoening ook niet doorgeven aan hun eigen kinderen. Bij ongeveer een vijfde van de mensen met FAP heeft geen van beide ouders FAP. Iemand die als eerste in de familie FAP heeft, heeft een nieuwe of spontane mutatie. Individuen met een nieuwe mutatie kunnen FAP doorgeven aan hun kinderen.
FAP familie stamboom
Opa Henk (rechts boven) heeft FAP, zijn vrouw Tin
eke is gezond.
Ze hebben 2 dochters, Sofie (tweede rij links) en Maartje (tweede rij rechts).
Beide hadden 50% kans om FAP te ontwikkelen. Sofie heeft FAP.
Maartje en haar man Paul hebben twee dochters. Omdat Paul geen FAP heeft, hebben hun kinderen geen risico om FAP te krijgen.
Sofie en haar man Rogier hebben 3 kinderen. Alle kinderen hadden 50% kans om FAP te krijgen. Hun dochter Alice heeft FAP en een van hun twee zonen, Peter, maar Daan (onderste rij links) heeft het niet.
Opsporing
Benadrukt moet worden dat het niet veilig is om te wachten totdat zich symptomen ontwikkelen. Het is van groot belang dat ouders/verzorgers van kinderen met een risico van FAP, de kinderen laten onderzoeken vanaf 10-12-jarige leeftijd, zelfs als ze geen symptomen hebben. Geadviseerd wordt om vanaf deze leeftijd elke 2 jaar een sigmoïdoscopie te verrichten. Dit is een dikkedarm-onderzoek waarbij alleen het laatste deel van de darm wordt bekeken. Bij families met AFAP is er binnen een familie een grote variatie is met betrekking tot het aantal poliepen en de leeftijd waarop de poliepen ontstaan. Daarom wordt in families met AFAP geadviseerd om niet alleen het laatste deel, maar de gehele darm na te kijken op de aanwezigheid van poliepen. Omdat deze poliepen zich bij AFAP pas op hogere leeftijd ontwikkelen, wordt in het algemeen geadviseerd om met deze coloscopieën te beginnen op de leeftijd van 18-20 jaar. Daarnaast is er een risico op het ontwikkelen van poliepen in het eerste deel van de dunne darm (de twaalfvingerige darm; dit is het gedeelte van de dunne darm dat aansluit op de maag. Om deze poliepen tijdig te kunnen opsporen en zo nodig te kunnen verwijderen, wordt geadviseerd om vanaf het 25e-30e jaar ook een maagonderzoek (gastroscopie) te verrichten. Dit onderzoek dient elke 1-5 jaar te worden herhaald, afhankelijk van de bevindingen.
Genetische counseling is beschikbaar en wordt aanbevolen aan individuen met FAP/AFAP en aan hun familieleden. De afdeling Klinisch Genetica in het LUMC kan uitleg geven over het erfelijkheidspatroon van FAP, advies geven aan familieleden die een risico hebben op FAP en informatie geven over genetisch onderzoek. De STichting Opsporing Erfelijke Tumoren (STOET) houdt een database bij van alle bekende families van FAP patiënten in Nederland. Op hun website kunt u meer informatie vinden.
Behandeling
Als er endoscopisch uiting is van FAP in de darm met veel poliepen dan wordt geadviseerd de hele dikke darm (inclusief endeldarm) te verwijderen (proctocolectomie en aanleg ileoanale pouch - zie links). In sommige gevallen wordt besloten om de gehele dikke darm met uizondering van de endeldarm te verwijderen, we spreken dan van een subtotale colectomie en ileorectale anastomose - zie rechts.
De keus van welke van deze twee opties hangt, onder andere, er van af de specifieke gen mutatie en de aanwezigheid van poliepen in de endeldarm. Bij veel poliepen in de endeldarm of waarbij de kans dat de endeldarm alsnog op korte termijn verwijderd moet worden, wordt de endeldarm ook verwijderd met de aanleg van een "pouch", een als endeldarm functionerende reservoir van dunnedarm die direct op de anus wordt gehecht. Het tijdstip van de operatie hangt af van het aantal en de grootte van de poliepen; de meeste operaties vinden plaats tussen het 15e en 25e levensjaar.